各種証明書・診断書の発行
当院では健康保険の療養に該当しない保険外負担の料金について、
実費のご負担をお願いしております。
申し込み方法
| 外来受診の方 | 入院中の方 | |
|---|---|---|
| 窓口 | 1階 再診受付 | 1階 入退院受付 |
| 支払 | 前払い | 入院費に含める |
| 受付時間 | 月曜～金曜 8:30～17:30 / 土曜 8:30～12:30 | |
- 電話でのお申し込みは受け取り時にお支払いいただきます（ただし事情により来院が難しい場合には銀行振込も可能です）。
- 受付から書類のお渡しまで2週間ほど（日曜・祝日除く）お時間をいただきます。
- 書類を受け取りにお越しの際、書類申込書をご持参ください。書類申込書をお忘れ・紛失された場合、ご本人様確認をさせていただくことがございます。
- 診断書は、内容によってご予約の上、来院いただくことがありますのでご相談ください。
- お申し込みは原則患者様ご本人または一親等以内のご家族様となります。第三者が申し込む際は、委任状をご用意ください。
- 指定の診断書様式がございましたらお持ちください。
- 書類申し込みに関してご不明な点がございましたら、1階再診受付または入退院受付でお尋ねください。
料金表
| 種 類 | 金額（税込） |
|---|---|
| 生命保険関係診断書 | 8,800円 |
| 病院診断書 | 5,500円 |
| 金額証明書 | 2,200円 |
| 自賠責明細書 | 6,600円 |
| 自賠責後遺症診断書 | 11,000円 |
| 種 類 | 金額（税込） |
|---|---|
| 身体障害診断書・年金診断書 | 11,000円 |
| 難病特定疾患受給申請・臨床調査個人票 | 4,400円 |
| オムツ使用証明書 | 2,200円 |
| 死亡診断書（1通目） | 11,000円 |
| 死亡診断書（2通目以降） | 3,300円 |
紹介状（診療情報提供書）の発行について
電話または再診受付にてお申し込みください。
- 料金は前払いです。電話でのお申し込みは受け取り時にお支払いいただきます。
※保険負担割合によって金額が異なります。金額はお申し込み時にご確認ください。 - 受け付けから書類のお渡しまで2週間ほど（日曜・祝日除く）お時間をいただきます。
- お申し込みは原則患者様ご本人またはご家族様となります。第三者が申し込む際は、同意書をご用意ください。
- 書類を受け取りにお越しの際、書類申込書をご持参ください。書類申込書をお忘れ・紛失された場合、ご本人様確認をさせていただくことがございます。